FORMULAIRE Questionnaire de sante Nom et prénom * Nom et prénom Nom Nom Prénom Prénom Téléphone Email Adresse Ville Code postal * Allergies ou réactions à un produit cosmétique * Oui Non si oui lesquelles Dermatites, eczéma ou autre irritation de la peau * Oui Non Varices * Oui Non Hypertension ou faible tension artérielle * Oui Non Epilepsie * Oui Non Arthrite, ostéoporose ou autres affections osseuses ou articulaires * Oui Non Avez vous été hospitalisé et/ou opéré au cours de ces 6 derniers mois ? * Oui Non Mal de dos * Oui Non Etes vous enceinte ? * Oui Non Avez vous des problèmes de santé graves ? * Oui Non si oui lesquelles Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Envoyer
